NPO研修in San Francisco参加希望用紙
（「コミユニティビジネスとNPO」2005年3月13日 〜3月20日）

記入日　　　年　　月　　日
　

1．氏名（ふりがな）：_______________________________________________________________________________________________

2. 連絡先
住所（ふりがな）：_〒_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tel：_______________________________________________ Fax：_______________________________________________＿

携帯：_______________________________________________ Email：_______________________________________________

3.　勤務先又は通学先
名称（ふりがな）：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

住所（ふりがな）：_〒_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tel：_______________________________________________ Fax：_______________________________________________ Email：_______________________________________________

4. 緊急時（訪米中）の連絡先
氏名（ふりがな）：_____________________________________________________________________________　（参加者とのご関係：　　　　　）

住所（ふりがな）：_〒__________________________________________________________________________________________________________________________＿______________________________

Tel：_______________________________________________ 携帯：_______________________________________________ Email：_______________________________________________

5.　性別（部屋割り時の参考にさせていただきます。） 6.　生年月日（部屋割り時の参考にさせていただきます。）
□男 □女 　　19　　　年　　月　　日

7．延泊希望　□はい（ 　月　　日から　月　　日までの　　日間）　　 □いいえ

8.　パスポート
パスポート上の氏名のローマ字表記：______________________________________________________________________________________________

旅券（パスポート）番号： _______________________________________________________________________________ 有効期限：　　　年　　月　　日
（注）旅券をお持ちでない方は、取得する必要があります。日本国籍の方は、 米国への入国に当たり、査証（ビザ）は必要ありません。日本国籍以外の方は、 国籍により異なりますので、米国大使館又は領事館へお問い合わせください。

9.　参加動機：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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10.　どこでこの研修についてお知りになりましたか。

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