NPO研修in San Francisco参加希望用紙
（「アメリカのNPO型高齢者介護 - サンフランシスコの『PACEプログラム』から学ぶ」）
記入日 年 月 日
1. 希望するタイプ
□ 宿泊付き（チェクイン：3月5日、チェックアウト：3月11日の朝）
□ 宿泊無し（研修のみを希望します）
2．氏名（ふりがな）：_______________________________________
3. 連絡先
住所（ふりがな）：_〒___________________________________________________________________________
Tel：___________________________ Fax：___________________________
携帯：___________________________ Email：__________________________
4. 勤務先又は通学先
名称（ふりがな）：_____________________________________
住所（ふりがな）：_〒___________________________________________________________________________
Tel：_______________________ Fax：_________________________ Email：__________________________
5. 緊急時（訪米中）の連絡先
氏名（ふりがな）：______________________________ （参加者とのご関係： ）
住所（ふりがな）：_〒___________________________________________________________________________
Tel：_______________________ 携帯：_________________________ Email：__________________________
6. 性別（部屋割り時の参考にさせていただきます。） 7. 生年月日（部屋割り時の参考にさせていただきます。）
□男 □女 19 年 月 日
8．延泊希望 □はい（ 月 日から 月 日までの 日間） □いいえ
9. 参加動機：_______________________________________________________________________________
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10. どこでこの研修についてお知りになりましたか。
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