NPO研修in San Francisco参加希望用紙
(「アメリカの高齢者とボランティア活動 - NPOによる団塊の世代のリソース化」)


記入日   年  月  日

1. 希望するタイプ
□宿泊付き(チェックイン:9月10日、チェックアウト:9月16日の朝)
□宿泊無し(現地に在住のため、研修のみを希望します)

2.氏名(フリガナ):_______________________________________

3. 連絡先(※必ずフリガナをお書き下さい)
住所(フリガナ):_〒___________________________________________________________________________

Tel:___________________________ Fax:___________________________

携帯:___________________________ Email:__________________________

4. 勤務先又は通学先
名称(フリガナ):_____________________________________

住所(フリガナ):_〒___________________________________________________________________________

Tel:_______________________ Fax:_________________________ Email:__________________________

5. 緊急時(訪米中)の連絡先
氏名(フリガナ):______________________________ (参加者とのご関係:     )

住所(ふりがな):_〒___________________________________________________________________________

Tel:_______________________ 携帯:_________________________ Email:__________________________


6. 性別(部屋割り時の参考にさせていただきます。) 7. 生年月日(部屋割り時の参考にさせていただきます。)
□男 □女   19   年  月  日

8.延泊希望 □はい(  月  日から 月  日までの  日間)   □いいえ

9. 参加動機:_______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________


10. どこでこの研修についてお知りになりましたか。

___________________________________________________