JPRNプログラム参加希望用紙

記入日　　　年　　月　　日

1. プログラム名：　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2. プログラム日程：　 　　　年　　　　月　　　　日　〜　　　　　年　　　　月　　　　日　

3. 延泊希望　□はい（ 　月　　日から　月　　日までの　　日間）　　 □いいえ

4. 氏名（ふりがな）：______________________________________________

5. 現住所（ふりがな）：__________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Tel：_____________________________ Fax：__________________________________
携帯：____________________________ Email：_________________________________

6. 勤務先または通学先名称（ふりがな）：_____________________________________

Tel：______________________________________

7. 緊急時の連絡先

氏名（ふりがな）：______________________________　（参加者とのご関係：　　　　　）

Tel：_____________________________ Fax：__________________________________
携帯：____________________________ Email：_________________________________

8. 性別（部屋割り時の参考にさせていただきます。） □男 □女

9. 生年月日（部屋割り時の参考にさせていただきます。） 19　　　年　　　月　　　日

10. 現在の英語力（選考には影響いたしませんので正直にお答えください）
□ほとんど話せない 　□聞くことができるが話せない　 　□言葉の面では心配ない

12. 現在の健康状態 　□極めて良好 　□良好　 　□あまりよくない

13. 喫煙の有無、アレルギー体質、食事制限、持病、障害などについて受入団体として知っておくべきことがありましたらお書きください。特別ない場合は、「なし」とお書きください。

14. 勤務又はボランティア経験のあるNPO概要

名称（ふりがな）：__________________________________

活動経験内容：_________________________________________________________________

15. 参加動機　

16. ご希望、ご質問などありましたら、自由にお書きください。

17. このプログラムをどのようにして知りましたか。

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西暦　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　

私　_____________________________________（名前）は プログラムの募集要項、参加のガイドラインの内容を十分に理解した上で、JPRNが実施するプログラムの参加を希望します。つきましては、参加手続書類をお送りください。

保護者署名
※参加者が20歳未満の場合、保護者の署名も必要です