JPRNインターンシップ参加希望用紙 　 記入日　　　年　　月　　日 　 私は、日本太平洋資料ネットワーク（JPRN）の □JPRNインターンシップ・コース □英語研修プラス・インターンシップ・コース □派遣インターンシップ・コース への参加を希望します。 1．氏名 氏名（ふりがな）：__________________________ 2.　連絡先 住所（ふりがな）：_____________________________________ _______________________________________________ Tel：（　　　）______________________________ Fax：（　　　）______________________________ Email：__________________________ 3.　勤務先又は通学先 名称（ふりがな）：_____________________________________ 住所（ふりがな）：____________________________________ __________________________________________________ Tel：（　　　）______________________________ Fax：（　　　）______________________________ Email：__________________________ 4.　緊急時の連絡先 住所（ふりがな）：_____________________________________ _______________________________________________ Tel：（　　　）______________________________ Fax：（　　　）______________________________ Email：__________________________ 5.　英語力 TOEFL（　　　点）　TOEIC（　　　点）　英検（　　　級） その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 6.　勤務又はボランティア経験のあるNPO概要 名称（ふりがな）：__________________________________ 住所（ふりがな）：__________________________________ _______________________________________________ Tel：（　　　）______________________________ Fax：（　　　）______________________________ Email：__________________________ 活動した期間：__________________________ 活動経験内容： ______________________________________ _________________________________________________ 7.　希望する仕事内容（JPRNインターンシッププログラムAのみ） □調査、研究 □管理、運営 □組織化、広報 □その他（　　　　　　） 8.　インターンシップの希望期間 　　　　　　年　　月から　　　年　　月まで 9.　ビザ申請の必要の有無 　　 □３ヵ月未満の滞在予定なのでビザの必要はありません。 　　 □３ヵ月以上の滞在予定なので、ビザの申請の援助をお願いします。 10.　滞在先について □自分で手配します。 □有料で手配をお願いします。見積をお送りください。 宿泊先のタイプは、 □ホテル □モーテル □レジデンシャル・ホテル □ホームステイ 毎月の部屋代は、食事抜きで □５００ドル以上６００ドル未満 □６００ドル以上８００ドル未満 □８００ドル以上 （注）複数選択の設問で□がついているところは、希望されるところに〆をつけてください。